[일요서울 | 신유진 기자] 금융감독원이 대한치매학회 의료자문 및 보험상품자문위원회 심의를 거쳐 치매 진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 하고, 치매보험금 지급 조건도 소비자입장에서 합리적으로 적용되도록 보험약관을 개선할 예정이라고 2일 밝혔다.

금감원은 지난 3월말 현재 치매보험 보유계약은 3.8백만 건으로 최근 경증치매 보장확대 등으로 판매가 급증해 현행 약관상 치매 진단기준 및 보험금 지급조건이 일반소비자 인식 및 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요인이 될 우려가 있다며 추진배경을 말했다.

개선 내용은 약관 상 치매진단 시 ‘뇌영상검사’ 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인되어야 하는지 여부 등이 명확하지 않아 분쟁 발생이 우려됐고 이에 의료자문, 보험상품자문위원회 심의 및 업계 의견 수렴을 거쳐 ‘치매 진단기준’이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선했다.

치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력 평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 했다. 보험회사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사 결과 내용 제출을 요구할 수 있다. 

또 치매보험금 지급조건을 소비자입장에서 합리적으로 변경했다. 일부 보험사가 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드에 해당되거나, 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구하고 있으나, 의료자문 결과에 의하면 현재 의학적·사회적으로 통용되는 치매 질병을 한국표준질병사인분류표로 분류하기 곤란한 경우가 있고 치매약제 투약사실 등은 치매진단시 필수조건이 아니었다.

이에 합리적 근거 없이 약관에 치매보험금 지급조건으로 추가된 특정 치매질병코드 및 약제투약 조건 등을 삭제해 전문의에 의해 치매로 진단되고, 보장대상 CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 보험금 지급조건을 합리적으로 개선했다.

향후에 약관 변경권고를 통해 올해 10월부터 상기 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다. 또 감독행정(2019년 7월 예정)을 통해 ‘MRI등 뇌영상 검사상 이상소견이 없다는 이유’만으로, 또는 ‘특정치매질병코드에 해당되지 않는다’는 사유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도한다.

아울러 보험회사 홈페이지에도 치매 진단기준 및 치매보험금 지급조건을 별도 안내하는 방안을 추진한다. 약관 상 ‘치매의 진단기준’과 관련된 모호하거나 소비자에게 불합리한 약관조항 등을 합리적으로 개선하고, 소비자에게 ‘치매보험금 지급조건’ 등 상품 주요내용에 대한 사후 안내를 강화하기로 했다