우리나라는 민영 보험시장이 기형적으로 발달한 나라다. 국민총생산에서 민영 보험료 수입이 차지하는 비중은 세계 4위권이다. 민간 생명보험에 가입한 가구가 88%에 달하고, 가구당 가입건수도 평균 3건 이상에 달한다. 현재 민영의료보험의 시장규모는 8~11조원으로 추정되고 있으며, 매년 급성장하고 있다. 이미 공공보험인 건강보험 재정의 40%에 육박하고 있는 우리 현실에서, 규제완화로 민영보험이 비정상적으로 팽창하면 건강보험 기능의 약화는 불 보듯 뻔하다. 그러나 확대된 시장규모와 달리 민영 의료보험은 많은 문제점을 않고 있는 것이 현실이다. 이는 부문별한 민영보험 상품 남발이 공적 건강보험 체계를 위축시켜, 민영 의료보험사들에게는 폭리를 보장하고, 공적건강보험은 위기에 직면하게 된 것이다.
미국 등 선진국의 보험료 대비 지급률은 80%인 반면, 우리는 60%에 머물고 있다. 민영보험사들이 가입 전에는 ‘3대 질환 보장’ ‘다보장 보험’ 등 각종 달콤한 문구를 내세우지만 정작 위급 상황에서는 ‘듣도 보도 못한’ 보험 약관을 들이대며 보험금 지급을 회피하고 있다는 결론이다. 특히 민간보험사들이 유능한 의사가 몰린 대형 병원들과 특약을 맺고, 특정 병원에서 치료받을 때만 보험금을 주는 상품들을 내놓게 되면, 건강보험의 틀 자체가 흔들릴 것이라고 보험소비자협회 김미숙 대표는 지적했다.
민간 의료보험 공적 보험시장을 넘봐
그는 현재의 민영보험사, 특히 생명보험사는 “부족한 진료비를 미리 준비하기 위해 민영보험을 가입하는 소비자의 심리를 악용해 사망, 장애, 암 등 보장 확률이 극히 낮은 질병만을 선택해 보장 대상이 되는 조건을 약관에 명시해 두고 보험 가입 전 건강 상태 등에 따라 선별해 가입 받고 있다” 며 “가입자가 보험료를 납입했을지라도 보험금 지급 사유가 발생되면 ‘약관에서 정환 보장 대상이 아니다’ ‘고지의무위반’ ‘보험계약청약서 자필서명 미필’ 등의 이유를 들어 보험금 지급을 거절해 발생되는 민원이 속출하고 있다”고 말했다.
2006년 12월까지 건보에 발생된 급여대상 총 진료비는 28조4102억원이고, 건보에서 요양기관에 지급한 진료비는 20조9315억원(현금포함 21조4389억원)으로 건보에서 이를 지급키 위해 국민에게 받은 보험료는 18조8116억원이다. 국민은 18조8116억 원의 보험료를 내고 21조4389억원의 보험금을 지급 받았으므로 건보의 재정은 적자지만 국민의 입장에서는 낸 보험료보다 1조1000억 이상을 더 받은 셈이 되므로 손실이 아니라 이익을 본 것으로 볼 수 있다.
반면 생보사의 보험 지급률을 살펴보면 수입보험료 66조4549억원 중 지급된 보험금은 6조1441억원으로 지급율 10%에 못 미친다. 이는 가입자로부터 많이 거두어들이고 적게 지급하였다는 방증으로 보험회사들이 지나치게 폭리를 취했다는 것을 의미한다. 국민건강보험의 28.7%에 불과한 급액만 지급해 주었으니 정말 남는 장사인 셈이다. 상품구성에서도 발생빈도가 높은 질환을 보장 항목에서 제외하거나 적은 보험금 지급하는 수법으로 가입자를 현혹하는 일은 이미 잘 알려진 고전적인 방식이다.
이외에도 유사시술의 제한적 인정, 지나치게 까다로운 지급요건, 계약초기 기간의 과다삭감, 저가 보험 상품 남발 등 민간의료보험의 폐해는 이루 말할 수 없다.
턱없이 비싼 민영보험료에 비해 사실상 보험혜택을 받지 못하는 경우가 많다. 실제로 치매보험이 필요한 노인은 보험료가 너무 비싸 가입할 수 없고, 노인들에게 필요한 간병보험은 젊은 층을 대상으로 권한다. 결국 가입자가 낸 보험료만큼 그 혜택을 누릴 수 없다.
진료비와 예정사업비에 대해 국민건강보험과 생명보험사의 비교 수치만 보더라도 국민의 부담에 비해 질 낮은 의료서비스에 고통을 받아온 원인을 쉽게 찾아 볼 수 있다.
생보사의 임직원과 관리운영비로 3조5453억원을 지급한 것으로 드러나 국민건강보험공단에 비해 4.2배나 높은 사업비를 사용하는 것으로 나타났다. 가입자가 실제로 보험사에 납입한 ‘사업비’는 ‘예정사업비’로 설계사를 포함한 임직원에게 지급한 ‘실제사업비’와의 차액을 ‘이익’으로 남겨 생명보험사의 주주들에게 분배를 한다.
예정사업비(2006년 기준 16조708억원)는 보험가입자의 보험 계약을 유지해 주는 관리 비용이라기보다는 ‘생명보험사의 사업 영역 확대에 필요한 경비’로 쓰여 질 것을 목적으로 한 것이다.
생명보험사 폭리 점입가경
따라서 생명보험 가입자의 보험료로 생명보험사의 이윤극대화 재원인 예정사업비를 보험가입자가 부담할 이유가 전혀 없다는 것이 전문가들의 입장이다.
또 생명보험사와 법적 분쟁으로 법원에 계류 중인 소송 건은 1만286건(1조3803억원)에 달해 아픈 환자가 소송 서류 들고 법원을 오가는 동안 건강 회복을 방해하는 원인이 돼 치료 기간이 장기화될 수 있어 이는 국민건강보험료 누수의 문제로 발생된다.
소비자보험협회 김미숙 회장은 “생명보험사에 내는 예정사업비는 어차피 보험을 필요로 하는 가입자에게 부담시키고 있는 것이므로 보험가입자는 민영보험사의 전주 노릇을 할 것이 아니라 국민건강보험료로 전환해서 납입한다면 전국민 무상의료는 꿈이 아닌 현실로 다가올 것”이라고 피력했다.
#보험소비자협회 김미숙 회장 인터뷰
민영보험보다 크게 보장받는 국민건강보험
보험소비자협회 김미숙 회장은 “국민들은 매년 오르는 국민건강보험금에 대해 큰 불만을 가지고 있다. 자신이 원해 가입하는 것이 아니라 강제성을 띄고 있고, 원금을 보장받지 못한다는 점에서 불신을 사기도 한다. 또 민영보험사 보다 큰 보장을 받지 못하고 있는 인식도 강하다. 그러나 민영보험사들보다 국민건강보험에서 더 큰 보험금 수혜를 받고 있다.”고 말했다.
“국민의 입장에서는 매년 오르는 국민건강보험료가 부담이 될 수 있지만 사실상 많은 이득을 보고 있는 셈이다. 국민건강보험공단으로부터 진료비 정산을 적용 받아 혜택을 받고 있지만 해당 소비자가 직접 진료기관에 정산해야 할 진료비와 비급여 대상 진료비만 부담스러워해 국민건강보험은 무용지물이라고 생각하고 오해하는 경우가 많다.”고 지적했다.